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    あんしん特約を追加する（15歳~59歳）　月々/800円

    あんしん特約を追加する（60歳~69歳）　月々/800円

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    (被共済者1)

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    男性女性

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    (被共済者1)

    告知内容を確認し、該当の有無にチェックを入れてください。
    【１】〜【７】のいずれにも該当しない
    該当ありにチェックを入れた方は、
    該当する以下の項目にチェックを入れてください。

    【１】病気やケガ（種類、程度は問いません。）のために、今後、入院または手術を勧められている。【２】病気やケガ（軽い風邪や、手足の骨折・打撲等のケガを除きます。）のために、医師等により、将来にわたる検査、経過観察等の指導または注意を受けている。【３】申込日以前の３カ月間に、病気やケガ（軽い風邪や、手足の骨折・打撲等のケガを除きます。）のために、医師等の診察、治療（入院・通院・手術）、投薬を受けたことがある。【４】申込日以前の１年間に、病気のために、手術または継続して７日以上の入院をしたことがある。【５】身体に残る障害や先天性の病気により、日常生活・家事・業務に他人の介護（手助け）や機器の使用を要する状態である。【６】慢性疾患のため、医師等の治療を受けている、患っている、または医師等にその治療を勧められている。【７】申込日以前に要介護認定（要支援認定を除きます。）を受けている、または受けたことがある。

    ６の慢性疾患とは、次に掲げるものをいいます。
    ●悪性新生物疾患（ガン・肉腫・筋腫・白血病など） ●胃および腸の潰瘍（胃潰瘍・十二指腸潰瘍など）●心臓疾患 ●肺疾患（肺炎・肺結核など）●脳血管疾患（脳出血・脳血栓・くも膜下出血など）●腎臓疾患（腎炎・ネフローゼなど） ●肝臓・すい臓などの内臓疾患　●糖尿病およびその他代謝障害　●精神疾患（統合失調症など）およびアルコール中毒　●骨髄および神経疾患（骨髄炎・髄膜炎・脳性麻痺など）●血管および血液疾患（血友病・動脈硬化症など） ●耳鼻および眼疾患 ●厚生労働省が指定する特定疾病医療費公費負担の対象となる疾患（ベーチェット病・クローン病・パーキンソン病など）

    被共済者（保障の対象となる方）さま二人目

    必須お申し込み希望コース(被共済者2)

    あんしん特約を追加する（15歳~59歳）　月々/800円

    あんしん特約を追加する（60歳~69歳）　月々/800円

    被共済者さま（保障の対象となる方）情報二人目

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    (被共済者2)

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    男性女性

    必須健康告知内容
    (被共済者2)

    告知内容を確認し、該当の有無にチェックを入れてください。
    【１】〜【７】のいずれにも該当しない
    該当ありにチェックを入れた方は、
    該当する以下の項目にチェックを入れてください。

    【１】病気やケガ（種類、程度は問いません。）のために、今後、入院または手術を勧められている。【２】病気やケガ（軽い風邪や、手足の骨折・打撲等のケガを除きます。）のために、医師等により、将来にわたる検査、経過観察等の指導または注意を受けている。【３】申込日以前の３カ月間に、病気やケガ（軽い風邪や、手足の骨折・打撲等のケガを除きます。）のために、医師等の診察、治療（入院・通院・手術）、投薬を受けたことがある。【４】申込日以前の１年間に、病気のために、手術または継続して７日以上の入院をしたことがある。【５】身体に残る障害や先天性の病気により、日常生活・家事・業務に他人の介護（手助け）や機器の使用を要する状態である。【６】慢性疾患のため、医師等の治療を受けている、患っている、または医師等にその治療を勧められている。【７】申込日以前に要介護認定（要支援認定を除きます。）を受けている、または受けたことがある。

    ６の慢性疾患とは、次に掲げるものをいいます。
    ●悪性新生物疾患（ガン・肉腫・筋腫・白血病など） ●胃および腸の潰瘍（胃潰瘍・十二指腸潰瘍など）●心臓疾患 ●肺疾患（肺炎・肺結核など）●脳血管疾患（脳出血・脳血栓・くも膜下出血など）●腎臓疾患（腎炎・ネフローゼなど） ●肝臓・すい臓などの内臓疾患　●糖尿病およびその他代謝障害　●精神疾患（統合失調症など）およびアルコール中毒　●骨髄および神経疾患（骨髄炎・髄膜炎・脳性麻痺など）●血管および血液疾患（血友病・動脈硬化症など） ●耳鼻および眼疾患 ●厚生労働省が指定する特定疾病医療費公費負担の対象となる疾患（ベーチェット病・クローン病・パーキンソン病など）

    被共済者（保障の対象となる方）さま三人目

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    あんしん特約を追加する（15歳~59歳）　月々/800円

    あんしん特約を追加する（60歳~69歳）　月々/800円

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    男性女性

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    (被共済者3)

    告知内容を確認し、該当の有無にチェックを入れてください。
    【１】〜【７】のいずれにも該当しない
    該当ありにチェックを入れた方は、
    該当する以下の項目にチェックを入れてください。

    【１】病気やケガ（種類、程度は問いません。）のために、今後、入院または手術を勧められている。【２】病気やケガ（軽い風邪や、手足の骨折・打撲等のケガを除きます。）のために、医師等により、将来にわたる検査、経過観察等の指導または注意を受けている。【３】申込日以前の３カ月間に、病気やケガ（軽い風邪や、手足の骨折・打撲等のケガを除きます。）のために、医師等の診察、治療（入院・通院・手術）、投薬を受けたことがある。【４】申込日以前の１年間に、病気のために、手術または継続して７日以上の入院をしたことがある。【５】身体に残る障害や先天性の病気により、日常生活・家事・業務に他人の介護（手助け）や機器の使用を要する状態である。【６】慢性疾患のため、医師等の治療を受けている、患っている、または医師等にその治療を勧められている。【７】申込日以前に要介護認定（要支援認定を除きます。）を受けている、または受けたことがある。

    ６の慢性疾患とは、次に掲げるものをいいます。
    ●悪性新生物疾患（ガン・肉腫・筋腫・白血病など） ●胃および腸の潰瘍（胃潰瘍・十二指腸潰瘍など）●心臓疾患 ●肺疾患（肺炎・肺結核など）●脳血管疾患（脳出血・脳血栓・くも膜下出血など）●腎臓疾患（腎炎・ネフローゼなど） ●肝臓・すい臓などの内臓疾患　●糖尿病およびその他代謝障害　●精神疾患（統合失調症など）およびアルコール中毒　●骨髄および神経疾患（骨髄炎・髄膜炎・脳性麻痺など）●血管および血液疾患（血友病・動脈硬化症など） ●耳鼻および眼疾患 ●厚生労働省が指定する特定疾病医療費公費負担の対象となる疾患（ベーチェット病・クローン病・パーキンソン病など）

    被共済者（保障の対象となる方）さま四人目

    必須お申し込み希望コース(被共済者4)

    あんしん特約を追加する（15歳~59歳）　月々/800円

    あんしん特約を追加する（60歳~69歳）　月々/800円

    被共済者さま（保障の対象となる方）情報四人目

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    男性女性

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    (被共済者4)

    告知内容を確認し、該当の有無にチェックを入れてください。
    【１】〜【７】のいずれにも該当しない
    該当ありにチェックを入れた方は、
    該当する以下の項目にチェックを入れてください。

    【１】病気やケガ（種類、程度は問いません。）のために、今後、入院または手術を勧められている。【２】病気やケガ（軽い風邪や、手足の骨折・打撲等のケガを除きます。）のために、医師等により、将来にわたる検査、経過観察等の指導または注意を受けている。【３】申込日以前の３カ月間に、病気やケガ（軽い風邪や、手足の骨折・打撲等のケガを除きます。）のために、医師等の診察、治療（入院・通院・手術）、投薬を受けたことがある。【４】申込日以前の１年間に、病気のために、手術または継続して７日以上の入院をしたことがある。【５】身体に残る障害や先天性の病気により、日常生活・家事・業務に他人の介護（手助け）や機器の使用を要する状態である。【６】慢性疾患のため、医師等の治療を受けている、患っている、または医師等にその治療を勧められている。【７】申込日以前に要介護認定（要支援認定を除きます。）を受けている、または受けたことがある。

    ６の慢性疾患とは、次に掲げるものをいいます。
    ●悪性新生物疾患（ガン・肉腫・筋腫・白血病など） ●胃および腸の潰瘍（胃潰瘍・十二指腸潰瘍など）●心臓疾患 ●肺疾患（肺炎・肺結核など）●脳血管疾患（脳出血・脳血栓・くも膜下出血など）●腎臓疾患（腎炎・ネフローゼなど） ●肝臓・すい臓などの内臓疾患　●糖尿病およびその他代謝障害　●精神疾患（統合失調症など）およびアルコール中毒　●骨髄および神経疾患（骨髄炎・髄膜炎・脳性麻痺など）●血管および血液疾患（血友病・動脈硬化症など） ●耳鼻および眼疾患 ●厚生労働省が指定する特定疾病医療費公費負担の対象となる疾患（ベーチェット病・クローン病・パーキンソン病など）

    被共済者（保障の対象となる方）さま五人目

    必須お申し込み希望コース(被共済者5)

    あんしん特約を追加する（15歳~59歳）　月々/800円

    あんしん特約を追加する（60歳~69歳）　月々/800円

    被共済者さま（保障の対象となる方）情報五人目

    必須ご契約者様との続柄
    (被共済者5)

    本人配偶者こども父母その他

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    和暦年
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    男性女性

    必須健康告知内容
    (被共済者5)

    告知内容を確認し、該当の有無にチェックを入れてください。
    【１】〜【７】のいずれにも該当しない
    該当ありにチェックを入れた方は、
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    【１】病気やケガ（種類、程度は問いません。）のために、今後、入院または手術を勧められている。【２】病気やケガ（軽い風邪や、手足の骨折・打撲等のケガを除きます。）のために、医師等により、将来にわたる検査、経過観察等の指導または注意を受けている。【３】申込日以前の３カ月間に、病気やケガ（軽い風邪や、手足の骨折・打撲等のケガを除きます。）のために、医師等の診察、治療（入院・通院・手術）、投薬を受けたことがある。【４】申込日以前の１年間に、病気のために、手術または継続して７日以上の入院をしたことがある。【５】身体に残る障害や先天性の病気により、日常生活・家事・業務に他人の介護（手助け）や機器の使用を要する状態である。【６】慢性疾患のため、医師等の治療を受けている、患っている、または医師等にその治療を勧められている。【７】申込日以前に要介護認定（要支援認定を除きます。）を受けている、または受けたことがある。

    ６の慢性疾患とは、次に掲げるものをいいます。
    ●悪性新生物疾患（ガン・肉腫・筋腫・白血病など） ●胃および腸の潰瘍（胃潰瘍・十二指腸潰瘍など）●心臓疾患 ●肺疾患（肺炎・肺結核など）●脳血管疾患（脳出血・脳血栓・くも膜下出血など）●腎臓疾患（腎炎・ネフローゼなど） ●肝臓・すい臓などの内臓疾患　●糖尿病およびその他代謝障害　●精神疾患（統合失調症など）およびアルコール中毒　●骨髄および神経疾患（骨髄炎・髄膜炎・脳性麻痺など）●血管および血液疾患（血友病・動脈硬化症など） ●耳鼻および眼疾患 ●厚生労働省が指定する特定疾病医療費公費負担の対象となる疾患（ベーチェット病・クローン病・パーキンソン病など）

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