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    被共済者(保障の対象となる方)さま一人目

    必須お申し込み希望コース(被共済者1)

    あんしん特約を追加する(15歳~59歳) 月々/800円

    あんしん特約を追加する(60歳~69歳) 月々/800円


    被共済者さま(保障の対象となる方)情報一人目

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    (被共済者1)

    本人配偶者こども父母その他

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    男性女性

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    (被共済者1)

    告知内容を確認し、該当の有無にチェックを入れてください。
    【1】〜【7】のいずれにも該当しない
    該当ありにチェックを入れた方は、
    該当する以下の項目にチェックを入れてください。

    【1】病気やケガ(種類、程度は問いません。)のために、今後、入院または手術を勧められている。【2】病気やケガ(軽い風邪や、手足の骨折・打撲等のケガを除きます。)のために、医師等により、将来にわたる検査、経過観察等の指導または注意を受けている。【3】申込日以前の3カ月間に、病気やケガ(軽い風邪や、手足の骨折・打撲等のケガを除きます。)のために、医師等の診察、治療(入院・通院・手術)、投薬を受けたことがある。【4】申込日以前の1年間に、病気のために、手術または継続して7日以上の入院をしたことがある。【5】身体に残る障害や先天性の病気により、日常生活・家事・業務に他人の介護(手助け)や機器の使用を要する状態である。【6】慢性疾患のため、医師等の治療を受けている、患っている、または医師等にその治療を勧められている。【7】申込日以前に要介護認定(要支援認定を除きます。)を受けている、または受けたことがある。

    6の慢性疾患とは、次に掲げるものをいいます。
    ●悪性新生物疾患(ガン・肉腫・筋腫・白血病など) ●胃および腸の潰瘍(胃潰瘍・十二指腸潰瘍など)●心臓疾患 ●肺疾患(肺炎・肺結核など)●脳血管疾患(脳出血・脳血栓・くも膜下出血など)●腎臓疾患(腎炎・ネフローゼなど) ●肝臓・すい臓などの内臓疾患 ●糖尿病およびその他代謝障害 ●精神疾患(統合失調症など)およびアルコール中毒 ●骨髄および神経疾患(骨髄炎・髄膜炎・脳性麻痺など)●血管および血液疾患(血友病・動脈硬化症など) ●耳鼻および眼疾患 ●厚生労働省が指定する特定疾病医療費公費負担の対象となる疾患(ベーチェット病・クローン病・パーキンソン病など)

    被共済者(保障の対象となる方)さま二人目

    必須お申し込み希望コース(被共済者2)

    あんしん特約を追加する(15歳~59歳) 月々/800円

    あんしん特約を追加する(60歳~69歳) 月々/800円


    被共済者さま(保障の対象となる方)情報二人目

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    (被共済者2)

    本人配偶者こども父母その他

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    和暦
     

    必須性別(被共済者2)

    男性女性

    必須健康告知内容
    (被共済者2)

    告知内容を確認し、該当の有無にチェックを入れてください。
    【1】〜【7】のいずれにも該当しない
    該当ありにチェックを入れた方は、
    該当する以下の項目にチェックを入れてください。

    【1】病気やケガ(種類、程度は問いません。)のために、今後、入院または手術を勧められている。【2】病気やケガ(軽い風邪や、手足の骨折・打撲等のケガを除きます。)のために、医師等により、将来にわたる検査、経過観察等の指導または注意を受けている。【3】申込日以前の3カ月間に、病気やケガ(軽い風邪や、手足の骨折・打撲等のケガを除きます。)のために、医師等の診察、治療(入院・通院・手術)、投薬を受けたことがある。【4】申込日以前の1年間に、病気のために、手術または継続して7日以上の入院をしたことがある。【5】身体に残る障害や先天性の病気により、日常生活・家事・業務に他人の介護(手助け)や機器の使用を要する状態である。【6】慢性疾患のため、医師等の治療を受けている、患っている、または医師等にその治療を勧められている。【7】申込日以前に要介護認定(要支援認定を除きます。)を受けている、または受けたことがある。

    6の慢性疾患とは、次に掲げるものをいいます。
    ●悪性新生物疾患(ガン・肉腫・筋腫・白血病など) ●胃および腸の潰瘍(胃潰瘍・十二指腸潰瘍など)●心臓疾患 ●肺疾患(肺炎・肺結核など)●脳血管疾患(脳出血・脳血栓・くも膜下出血など)●腎臓疾患(腎炎・ネフローゼなど) ●肝臓・すい臓などの内臓疾患 ●糖尿病およびその他代謝障害 ●精神疾患(統合失調症など)およびアルコール中毒 ●骨髄および神経疾患(骨髄炎・髄膜炎・脳性麻痺など)●血管および血液疾患(血友病・動脈硬化症など) ●耳鼻および眼疾患 ●厚生労働省が指定する特定疾病医療費公費負担の対象となる疾患(ベーチェット病・クローン病・パーキンソン病など)

    被共済者(保障の対象となる方)さま三人目

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    あんしん特約を追加する(15歳~59歳) 月々/800円

    あんしん特約を追加する(60歳~69歳) 月々/800円


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    本人配偶者こども父母その他

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    男性女性

    必須健康告知内容
    (被共済者3)

    告知内容を確認し、該当の有無にチェックを入れてください。
    【1】〜【7】のいずれにも該当しない
    該当ありにチェックを入れた方は、
    該当する以下の項目にチェックを入れてください。

    【1】病気やケガ(種類、程度は問いません。)のために、今後、入院または手術を勧められている。【2】病気やケガ(軽い風邪や、手足の骨折・打撲等のケガを除きます。)のために、医師等により、将来にわたる検査、経過観察等の指導または注意を受けている。【3】申込日以前の3カ月間に、病気やケガ(軽い風邪や、手足の骨折・打撲等のケガを除きます。)のために、医師等の診察、治療(入院・通院・手術)、投薬を受けたことがある。【4】申込日以前の1年間に、病気のために、手術または継続して7日以上の入院をしたことがある。【5】身体に残る障害や先天性の病気により、日常生活・家事・業務に他人の介護(手助け)や機器の使用を要する状態である。【6】慢性疾患のため、医師等の治療を受けている、患っている、または医師等にその治療を勧められている。【7】申込日以前に要介護認定(要支援認定を除きます。)を受けている、または受けたことがある。

    6の慢性疾患とは、次に掲げるものをいいます。
    ●悪性新生物疾患(ガン・肉腫・筋腫・白血病など) ●胃および腸の潰瘍(胃潰瘍・十二指腸潰瘍など)●心臓疾患 ●肺疾患(肺炎・肺結核など)●脳血管疾患(脳出血・脳血栓・くも膜下出血など)●腎臓疾患(腎炎・ネフローゼなど) ●肝臓・すい臓などの内臓疾患 ●糖尿病およびその他代謝障害 ●精神疾患(統合失調症など)およびアルコール中毒 ●骨髄および神経疾患(骨髄炎・髄膜炎・脳性麻痺など)●血管および血液疾患(血友病・動脈硬化症など) ●耳鼻および眼疾患 ●厚生労働省が指定する特定疾病医療費公費負担の対象となる疾患(ベーチェット病・クローン病・パーキンソン病など)

    被共済者(保障の対象となる方)さま四人目

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    あんしん特約を追加する(15歳~59歳) 月々/800円

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    男性女性

    必須健康告知内容
    (被共済者4)

    告知内容を確認し、該当の有無にチェックを入れてください。
    【1】〜【7】のいずれにも該当しない
    該当ありにチェックを入れた方は、
    該当する以下の項目にチェックを入れてください。

    【1】病気やケガ(種類、程度は問いません。)のために、今後、入院または手術を勧められている。【2】病気やケガ(軽い風邪や、手足の骨折・打撲等のケガを除きます。)のために、医師等により、将来にわたる検査、経過観察等の指導または注意を受けている。【3】申込日以前の3カ月間に、病気やケガ(軽い風邪や、手足の骨折・打撲等のケガを除きます。)のために、医師等の診察、治療(入院・通院・手術)、投薬を受けたことがある。【4】申込日以前の1年間に、病気のために、手術または継続して7日以上の入院をしたことがある。【5】身体に残る障害や先天性の病気により、日常生活・家事・業務に他人の介護(手助け)や機器の使用を要する状態である。【6】慢性疾患のため、医師等の治療を受けている、患っている、または医師等にその治療を勧められている。【7】申込日以前に要介護認定(要支援認定を除きます。)を受けている、または受けたことがある。

    6の慢性疾患とは、次に掲げるものをいいます。
    ●悪性新生物疾患(ガン・肉腫・筋腫・白血病など) ●胃および腸の潰瘍(胃潰瘍・十二指腸潰瘍など)●心臓疾患 ●肺疾患(肺炎・肺結核など)●脳血管疾患(脳出血・脳血栓・くも膜下出血など)●腎臓疾患(腎炎・ネフローゼなど) ●肝臓・すい臓などの内臓疾患 ●糖尿病およびその他代謝障害 ●精神疾患(統合失調症など)およびアルコール中毒 ●骨髄および神経疾患(骨髄炎・髄膜炎・脳性麻痺など)●血管および血液疾患(血友病・動脈硬化症など) ●耳鼻および眼疾患 ●厚生労働省が指定する特定疾病医療費公費負担の対象となる疾患(ベーチェット病・クローン病・パーキンソン病など)

    被共済者(保障の対象となる方)さま五人目

    必須お申し込み希望コース(被共済者5)

    あんしん特約を追加する(15歳~59歳) 月々/800円

    あんしん特約を追加する(60歳~69歳) 月々/800円


    被共済者さま(保障の対象となる方)情報五人目

    必須ご契約者様との続柄
    (被共済者5)

    本人配偶者こども父母その他

    必須氏名(被共済者5)


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    男性女性

    必須健康告知内容
    (被共済者5)

    告知内容を確認し、該当の有無にチェックを入れてください。
    【1】〜【7】のいずれにも該当しない
    該当ありにチェックを入れた方は、
    該当する以下の項目にチェックを入れてください。

    【1】病気やケガ(種類、程度は問いません。)のために、今後、入院または手術を勧められている。【2】病気やケガ(軽い風邪や、手足の骨折・打撲等のケガを除きます。)のために、医師等により、将来にわたる検査、経過観察等の指導または注意を受けている。【3】申込日以前の3カ月間に、病気やケガ(軽い風邪や、手足の骨折・打撲等のケガを除きます。)のために、医師等の診察、治療(入院・通院・手術)、投薬を受けたことがある。【4】申込日以前の1年間に、病気のために、手術または継続して7日以上の入院をしたことがある。【5】身体に残る障害や先天性の病気により、日常生活・家事・業務に他人の介護(手助け)や機器の使用を要する状態である。【6】慢性疾患のため、医師等の治療を受けている、患っている、または医師等にその治療を勧められている。【7】申込日以前に要介護認定(要支援認定を除きます。)を受けている、または受けたことがある。

    6の慢性疾患とは、次に掲げるものをいいます。
    ●悪性新生物疾患(ガン・肉腫・筋腫・白血病など) ●胃および腸の潰瘍(胃潰瘍・十二指腸潰瘍など)●心臓疾患 ●肺疾患(肺炎・肺結核など)●脳血管疾患(脳出血・脳血栓・くも膜下出血など)●腎臓疾患(腎炎・ネフローゼなど) ●肝臓・すい臓などの内臓疾患 ●糖尿病およびその他代謝障害 ●精神疾患(統合失調症など)およびアルコール中毒 ●骨髄および神経疾患(骨髄炎・髄膜炎・脳性麻痺など)●血管および血液疾患(血友病・動脈硬化症など) ●耳鼻および眼疾患 ●厚生労働省が指定する特定疾病医療費公費負担の対象となる疾患(ベーチェット病・クローン病・パーキンソン病など)

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